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会員番号

記入例: TA9999 アルファベット2ケタ、数字4ケタ

会員様とのご関係 必須
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住所 必須 郵便番号:-(半角数値)
都道府県:
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建物名等:

当選した場合の賞品の送り先を記入してください。県名よりご記入ください。

電話番号 必須 --(半角数値)
達成したビンゴ列数 必須

達成した数を選択してください。
達成しているビンゴの列の数より、少ない列の賞には自動的に抽選に申し込まれます。
(例/5列ビンゴを達成している場合:1列・2列・3列・4列・5列の賞品へエントリーされます)

ビンゴカードの画像添付 必須

10MB以内の画像ファイル(JPG、PNG)を添付してください。
画像の添付がない場合は、エントリーが無効となります。

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